案例
据@后浪视频消息：7月26日，山东菏泽。有家长发视频称，孩子在某医院输液，药品已经过期近8个月。
据了解，因为孩子发烧，家长带着孩子22号来到医院进行治疗。在医生开的药品中，有给孩子输液用的电解质补给液。但是在输液的过程中，家长却发现药品存在过期的现象。现在已经是2021年的7月底了，而药品的保质期却只是到2020年的12月13日，已经过期8个多月。在发现这一现象后，家长急忙找到医护人员，医护人员也停止了输液。但是停止时，已经给患儿输液20ml左右。
26日，医院表示，事发是在22日，目前一直在积极处理此事。医院办工作人员表示，22日，她们因为发烧来到医院，药品确实存在过期情况，患儿当时输了20毫升，事后医生一直在监测观察患儿情况，没有异常反应。
虽然目前事情的真相还不明晰，这个事件的责任划分也不明确，但是，护士作为输液操作的执行者，有着不可推卸的责任！护士作为临床操作工作的最后一个关口，是差错防范的最后一道防线，一定要养成严格查对习惯，把习惯深深融入到你的操作中，使之成为你的“下意识”行为。
这类事件的主要原因有哪些？
1、医院主管部门要定期巡查，制定相关的液体存放的规定，配置合格的液体存放橱柜。在巡查中发现的问题及科室反应的问题及时整改。
2、科室二级液体库缺乏监管，科室对备用液体及药物定期检查不细致，为何患者家属能发现的问题而护士及巡查人员都没发现呢？
3、在各医院、尤其是基层医院护理人员紧张，工作强度大，超时工作及超强度工作的现象十分普遍，医院管理层面要引起足够重视。
4、护理人员的双人三查八对不到位。护士在操作前必须双人核对药品，确认无误后才可为患者使用。护士输液操作的注意事项
1、遵医嘱给药，严格执行三查八对一注意五准确。
三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查
八对：姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期
一注意：注意观察用药后反应
五准确：准确的药物、 准确的剂量、 准确的方法、 准确的时间、 准确的患者
2、护士摆药前须认真核对执行单与医嘱是否相符。
3、使用药品前，检查药品质量、有效期，注意有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，安瓿、针剂有无裂痕，检查标签和批号，不符合药物和标签不清者不得使用。
4、摆药后需双人核对无误后方可执行。
5、给药操作前床旁与患者或家属反向核对床号、姓名、住院号，无误后，扫码核对腕带、药物。
6、给药操作后扫描标签贴方可结束给药。
7、对易致过敏的药物，给药前须询问患者有无过敏史，同时使用多种药物时要注意配伍禁忌。
8、执行治疗时，如患者或家属提出质疑、疑问时，应及时查清后方可执行。
9、口服药顿发到患者床头，操作前反向核对后扫描腕带二维码，看服到口，操作后发药人、患者或者家属签字确认。
总的来说，任何事件处理惩罚，不是解决问题的积极的方法，停工开除是部分单位的常用方法，但笔者认为这种方法，开除一个人，寒了一群人的心。从系统上找原因才是解决问题的根本。护士是所有操作的最后一道防线，其他人可以出错，唯有这最后一关千万不能出错，火眼金睛不是与生俱来的，但良好的工作习惯却是可以养成的。无论多忙、多累、有多少理由，查对不能忘，不能忽略，不能流于形式，毕竟人命关天，马虎不得。
来源：儿科护理综合整理自腾讯新闻、杭州日报、护士网等
来源：健康界