我悲催的同行们。
既往史个人史月经婚育史等等都非常重要，包括系统的疾病回顾都可能会对疑难的病人提供最后确诊的线索，所以，一定要真实准确的判断和书写。体格检查一样如此。
没有一个很好的查体基本功很难写出好的病历啊。
有些还要加上诊断依据，鉴别诊断，这里都能够看出一个医生的水平！门诊病历：在短时间内书写出水平，各有各的手段，因为低年资医生是不能出门诊的，就不啰嗦了。病程记录、各种记录：其实都考验着医生的观察和思维，用心写，就写的好，开始不熟悉疾病时不妨将专业书籍放于旁边，一边书写，一边对照病人的病情和诊治过程、疾病转归、预后防治来加深自己的理论知识。
只有理论实践，实践理论，理论再实践才能写出好病历。说说电子病历。
很多人抱着完成任务的心态来书写病历，电子病历会彻底摧毁你做医生的资本。虽然形式可以拷贝，但是思维、病人的个体化诊治、观察绝不可以拷贝，没有2个完全一样的病人，只有用心才能“写”好病历，通过写病历积累你的临床经验，提高水平。
睡觉去了，共勉之。-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 字体实在是因人而异，我们科室有位医生，字体非常的难于辨认，我也是经过很长时间才习惯他的字，但是，大多数人还好。
我们也经常会批评字写的差的学生，罚他们练习写大病历，但是仍然不是所有人都有一手漂亮的字体。还有就是门诊医生实在太忙，写着写着字就飞起来了。
为了大家看看也是由一些医生，字写的还是看得过去，，我将我近期看到的一份3位医生手写的门诊病历贴上来，获得一丝安慰吧。
如果这样还是被认为龙飞凤舞，那就实在没有办法了。最后一位书写者是偶了，，基本偶的门诊病历都是介样子。
：）） 所以，门诊病历病人复诊时随身携带是非常之重要的，医生更多时候的看病依据是病历，然后结合当次就诊时的情况做出来的。注：门诊病历是有格式的，我的复诊就没有按照要求进行，因为是已经看过多年的老病人，所以我自己写的病历更多是为了方便我以后给病人随诊，所以就有了个人的习惯。
这样是允许的。你也可以看到，这是病历的第6页，而这份已经是病人的第N个门诊病历了。
如果是首诊，还是必须按照病历要求格式来书写的，否则在检查中不合格啊！。
3. 病例如何写
写病例要注意以下方面：1. 要客观真实 首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。
实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断e69da5e887aa3231313335323631343130323136353331333361313932思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。
再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式 另一方面，客观意味着不能曲解事实。
容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。
另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。
2. 要具体详细 这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。
