1. 如何写好病历
门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名
”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况。
2. 写病历有哪些经验可以分享
首先，病历既是法定文书，又是病情的真实反映，又是体现一个医生诊治水平的最好载体，同时是同行交流，医疗鉴定的实物。
写好是需要反复斟酌、反复实践的、不断总结才能提高的，可以说只有更好，没有最好。好的一份病历，如果病人的情况具有典型特点的，来时能够诊断清楚的，有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。
如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超过20个字数，这点非常考验一个医生的归纳和总结，考验着书写着对疾病的认识，对具体病人的认识，写好了，非常能够看出e68a84e8a2ad62616964757a686964616f31333332636336水平。
紧接着是现病史，7个内容，即便是发病时间短短只有不足1小时的病人，也要完整的涵盖现病史的7要素，这才是一个合格的现病史。临床上不合格的比比皆是。
尤其是外科病历。其实，如果吃透这7要素，就写得出来。
好的现病史，是在询问病人的基础上经过书写着的思维重新组合，归纳，排序，以时间先后为线轴真实体现的，最大的失败是不能准确反映病人的情况。这里就需要医生有非常扎实的诊断学辨证的基础！因为：比如患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。
要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。注意，询问病人使用能够和各式不同病人能够理解的语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式！！真是判断一个症状非常重要，判断失误，无论你写的多么好的格式都是失败的。
我记得我刚从北方来到广东做医生，一天一个病人值班时不适叫我，他说，他心口疼，OK。折腾询问了半天，包括最后让病人用手指给我看那，我发现他的的确确就是剑突下疼痛，再进一步伴随症状、心电图能够明确病人是胃的问题，经过胃药验证验证他不是心脏的问题啊，但是：病人告诉你是心口疼，但是书写到病历上就是上腹痛。
类似的情况很多，病人只会表达他的不适，不会告诉你问题和疾病这个要自己去找，这个过程就是后面庞大的诊断学知识，和各个专业、各个疾病特点的理论知识的支撑，没有这个支撑是不可能写出精彩的病历的，因为在病历中如何都能看出一个医生的思维！如果是初学者也不要被吓住，你就实事求是的按照诊断学要求和你询问得到的记录也完全是一份合格的病历了。所以说，病历书写，只有更好，没有最好，医学知识无止境啊。
