来源：中国医疗保险
作者：朱凤梅 中国社科院公共政策研究中心
上周五（10月16日），中国医疗保险推送了一篇关于职工医保门诊统筹改革影响的文章：文章利用中国医疗保险研究会2017年职工医保抽样数据进行了相关分析研究，发现门诊统筹改革提高患者门诊服务利用率的同时，降低了住院率。
鉴于各地基金承受能力不同，选择的门诊统筹方式各异，我们继续考虑这样一个问题： 门诊统筹保障水平的差异如何进一步影响患者就医？是否放大了部分改革地区的门诊统筹效果？
我们首先利用中国医疗保险研究会2017年职工医保抽样数据，统计了66个地区（其中门诊统筹改革地区26个），每位患者一年中的所有门诊和住院信息；其次根据门诊统筹改革地区公开政策文件，对其门诊统筹政策进行归纳整理；最后对不同门诊统筹模式下的患者就医行为进行比较。
改革选择：三种门诊统筹模式
根据26个改革地区2017年门诊统筹政策文件和门诊统筹改革情况，将其划分为三种模式：
第一种为“一般模式”。选择这一模式的地区最多，共有13个。门诊统筹的特点是，一般都设有门诊报销起付线（几十元到2000元不等）和封顶线（几百元到几千元不等），同时还对不同等级医疗机构，或不同群体（退休职工和在职在职工）设置不同的报销比例，在这一模式下，患者门诊保障水平普遍不高。
第二种为“无起付线模式”。选择这一模式的既有广州、深圳等经济发达地区，也有银川、固原等经济欠发达地区。在这一模式下，除了无起付线，封顶线和报销比例设置与“一般模式”相似，因此门诊保障水平略高。本文将金华门诊统筹模式视为无起付线。
第三种为“无封顶线或高封顶线模式”。选择这一模式的有北京、上海、东莞、厦门和杭州经济发达地区，这些地区的共同特点是，外来人口较多、职工医保基金较为充裕、医疗资源也相对丰富。其中，东莞、厦门和杭州门诊统筹模式，也可视为既无起付线也无封顶线。可以看出，这一门诊统筹模式，对参保患者的门诊保障程度最高。
表1：26个改革地区门诊统筹模式选择
注：作者感谢中国医学科学院医学信息研究所叶媛、刘阳、彭博提供政策文件整理支持。
改革效果：门诊保障水平越高，门诊住院替代关系越明显
分析发现，相对未改革地区，改革地区不同门诊统筹模式产生的改革效果存在差异。
第一，从职工医保患者医疗服务选择人数占比情况来看，未改革地区每100个患者中就有11个人住过院，每100个患者中就有79个人去过门诊，每100个患者中接近10个人一年中既看过门诊又住过院。
以此为参照，改革地区虽实现了门诊统筹，但门诊保障水平为门诊统筹（一般模式）时，患者就诊行为与未改革地区并无较大差异，甚至一年中看过门诊的人数占比（71.7%）还低于后者（79.2%），既住过院也看过门诊的人数占比（18.6%）高于后者（9.8%）。同时，尽管门诊统筹（无起付线）降低了患者住院的比例（每100个人中仅有2人住过院），提高了患者门诊的比例（每100个人中有85个人去过门诊），但一年中既住过院也看过门诊的人数占比并不低（12.4%），也高于未改革地区的9.8%。仅在门诊统筹（无封顶线或高封顶线）下，患者就医行为出现较大转变，每100个患者中住过院的仅有2人，去过门诊的有88人，既住过院也去过门诊的有9人。
图1：门诊统筹模式与职工医保患者医疗服务选择人数占比情况
注：1.住过院的人数占比根据当年住过院的患者人数占参保地患者总人数的比例计算得来；2.去过门诊的人数占比根据当年去过门诊的患者人数占参保地患者总人数的比例计算得来；3.两项都有的人数占比根据当年既住过院又去过门诊的患者人数占参保地患者总人数的比例计算得来。