家庭医生团队签约服务的重点人群是包括贫困人口、孕产妇、0-6岁儿童、老年人、慢病患者、残疾人、计划生育特殊家庭等。根据要求，要为建档立卡贫困人口中高血压、糖尿病、肺结核和严重精神障碍患者，严格按照国家基本公共卫生服务项目技术规范，提供健康知识和扶贫政策宣传、发现病情变化转诊建议等服务。
这次上山主要是对蜂铁燕和和军两户建档立卡贫困户做入户随访和送药。
25岁的蜂铁燕是个傈僳族女孩，几年前被发现患有先心病。“之前不想医，因为没钱治，怕医不好。家庭医生来家里给我家讲解健康扶贫政策，来了很多次，不停地鼓励我。” 在家庭医生签约服务团队反复宣讲健康扶贫政策下，打消了疑虑的蜂铁燕抱着试一试的心态下山治病。结果，她不仅治好了病还享受了健康扶贫的减免政策，“手术国家给报销了90%住院费，剩下的家里自己才掏了3000多元。”
黎明村家庭医生团队对她在术后展开了签约服务管理，“家庭医生一年来家里5、6次，解决了手术后康复的后顾之忧，没有刚查出先心病时那么大的压力了。”蜂铁燕说，“我感谢家庭医生团队，因为有他们我才能恢复得那么好，因为有他们的鼓励我才能过得越来越好。”
同样，迪庆藏族自治州小中甸乡向卡村的张红梅也是在当地村医的鼓励下，前些年才鼓起勇气做了乳腺手术。她告诉记者，今年家庭医生团队已经两次进她家随访，以前看病买药要去大理下关，现在处在恢复期的她只需要在家门口就能随时观察后期病情。常去村卫生室量血压的她与当地村医关系都很亲厚。
在本次走访中，记者亲眼见证，这些分布在云南各山区的家庭医生签约服务团队对自己负责片区内家家户户的情况如数家珍，他们一户一户地宣讲健康扶贫政策、一家一家地做体检，在日复一日的坚持中，打消了贫困群众看病就医的疑虑和顾虑，真正意义上打通了群众看病就医“最后一公里”。
乡村医生入户随访
“大医生”留在家乡做乡亲们的健康“守门人”
黎明乡家庭医生签约服务团队中唯一的男医生叫吴向成。他是当地人，由于经常获得当地表彰，他被团队的女同事称为“吴大医生”。已经工作7年的吴向成曾经考上宁蒗县的全科医生特设岗位，根据政策，工作5年并考取医师资格证即可获得乡镇卫生院编制。经过内心的艰难抉择，吴向成最终放弃了这次宝贵的入编机会，选择继续留在家乡为乡亲服务。“以往家乡人民健康意识不够，往往是小病熬成了大病。”看到自己的努力收获了回报，吴向成很是高兴，“现在自己的乡亲慢慢地从意识淡薄到重视身体健康，看病也更加方便，用最短的时间、最少的金钱、最科学的方法就能治好常见病。我觉得我的选择是值得的！”
跟吴向成一样留在家乡的还有迪庆藏族自治州虎跳峡镇宝山村的乡村医生马秀芳，她和搭档服务着728户2966人，这当中95%以上都是彝族群众。右耳听不到声音的马秀芳利用自己当地人的身份和语言优势服务乡亲已经10年。“可能今后一辈子都会留在村里，给大家看病，这是我的家乡，跟乡亲们的感情都非常好。”
对家乡有感情是马秀芳留在当地当村里的主要原因，还有一个是她亲眼所见的家乡百姓健康意识的改变提升。“健康扶贫开展以来，我们不停地朝老乡们宣传健康扶贫政策，宣讲健康知识，慢慢地变被动为主动，现在家家户户不仅养成了很好的卫生习惯，还会主动打电话给我们咨询疫苗接种、慢病管理方面的问题。”目前，马秀芳和她的家庭医生团队每年平均为280人次适龄儿童进行预防接种，宝山村儿童预防接种率达到90%以上，建证建卡率100%，无一儿童漏卡。这些转变，让马秀芳很有成就感。
乡村医生入户随访
随着健康扶贫工作的不断开展，云南省基层医疗卫生人才队伍逐渐壮大，拴心留人政策得到不断完善，推动更多优秀人才向基层流动，全省基层医疗卫生专业技术人才数量稳步增长。抓人才就是抓发展，云南贫困地区医疗卫生服务能力不断提升，自2017年9月云南省出台《云南省健康扶贫30条措施》到如今，建档立卡贫困人口在基层“看得好病”也在慢慢实现。
